Japonya’nın köklü sağlık kurumlarından Kyoto Üniversitesi Hastanesi’nde, iyi huylu bir beyin tümörünü çıkarmak amacıyla gerçekleştirilen operasyon büyük bir tıp faciasıyla sonuçlandı. Ameliyatı yöneten cerrahın doku ayrımında yaptığı vahim hata sebebiyle, hastanın kafatasındaki tümör yerinde bırakılırken hayati önem taşıyan sağlıklı beyin dokuları kesilip çıkarıldı.
Operasyon öncesinde baş dönmesi ve denge kaybı şikâyetlerine rağmen günlük yaşantısını kendi başına sürdürebilen 50’li yaşlarındaki kadın hasta; müdahalenin ardından bilincini tam olarak kazanamadı, uzuvlarını hareket ettiremez hale geldi ve solunum cihazına bağımlı kaldı.
İki patoloji raporu da “tümör yok” dedi ama dinlemedi
Japon yayın kuruluşu TV Asahi’nin aktardığı bilgilere göre, temmuz ayı sonunda yapılan ameliyat yaklaşık 10 saat sürdü. Hastanın beyincik ve beyin sapı yakınındaki “serebellopontin açı” bölgesinde yer alan yaklaşık 3 santimetrelik iyi huylu uru almak üzere ameliyatı 40’lı yaşlarında, 20 yılı aşkın mesleki tecrübeye sahip ve benzer 100 operasyonu başarıyla tamamlamış kıdemli bir cerrah üstlendi.
Operasyon sırasında cerrah, tümör sandığı dokudan örnek alarak ameliyat esnasında hızlı sonuç veren patolojik doku incelemesine (frozen section) gönderdi. Laboratuvardan gelen ilk analizde dokunun tümör hücresi içermediği bildirildi. Ancak cerrah, örneğin tümörün kenarından alınmış olabileceği zannıyla kesi işlemine devam etti.
Şüphe üzerine yapılan ikinci patoloji incelemesinde de ur tespit edilememesine rağmen, cerrah kendi gözlemlerine aşırı güvenerek müdahaleyi sürdürdü ve tümörü temizlediği inancıyla ameliyatı sonlandırdı.
Tümör yerinde kaldı, beyin sapı hasar gördü
Operasyonun ardından hastanın narkozdan uyanmakta güçlük çekmesi üzerine çekilen acil Manyetik Rezonans (MR) görüntüleri skandalı ortaya çıkardı. İncelemelerde, 3 santimetrelik iyi huylu tümörün hiçbir şekilde alınmadığı; buna karşın hastanın beyin sapı da dâhil olmak üzere kritik ve sağlıklı beyin dokularının kesilerek tahrip edildiği saptandı.
Kyoto Üniversitesi Hastanesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı Yoshiki Arakawa, hastanın durumuna ilişkin yaptığı açıklamada, kadının kendi kendine nefes alamadığını ve uzuvlarında tam felç geliştiğini duyurdu. Arakawa, hastanın yalnızca göz kırparak bazı sorulara tepki verebildiğini, kendisine söylenenlerin bir kısmını anlama ihtimalinin bulunduğunu belirtti.
Aşırı mesleki özgüven felakete yol açtı
Hastanede düzenlenen basın toplantısında olayın ayrıntılarını paylaşan Bölüm Başkanı Arakawa, cerrahın patoloji laboratuvarından gelen iki açık rapora rağmen ameliyat sahasındaki görsel kanaatine körü körüne güvendiğini ve feci bir muhakeme hatası yaptığını kabul etti. Arakawa, bir gazetecinin “Uzun yıllara dayanan mesleki özgüven bu hatada rol oynadı mı?” şeklindeki sorusunu “Evet” diyerek yanıtladı.
Operasyon kayıtlarını ve ameliyat sonrası MR görüntülerini inceleyen cerrahın, kesip çıkardığı yapının sağlıklı doku olduğunu sonradan fark ederek derin üzüntü ve pişmanlık duyduğunu ifade ettiği kaydedildi.
Hastane özür diledi, bağımsız soruşturma komisyonu kuruldu
Kyoto Üniversitesi Hastanesi yönetimi, mağdur kadından ve ailesinden resmi olarak özür diledi. Faciaya yol açan ihmaller zincirini aydınlatmak üzere hastane dışından bağımsız tıp uzmanlarının da yer aldığı bir inceleme komisyonu oluşturuldu.
Hastane yetkilileri, hastanın tıbbi bakımının ve aileye verilecek desteğin aralıksız sürdürüleceğini, benzer trajedilerin tekrarlanmaması amacıyla ameliyathane içi teyit prosedürlerinin baştan sona yeniden düzenleneceğini kamuoyuna duyurdu.
